生活機能の低下状況をチェックするために使われます。
地域包括支援センターで「介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）」を利用したいと申し出た際に、生活機能がどの程度低下しているかを判断するために使われるのがこの「基本チェックリスト」です。
25のチェック項目で一定以上の条件を満たした場合、総合事業を利用することが可能となります。基本チェックリストによる判定はすぐに行うことができるので、要介護認定を受けるよりも早く、サービスを利用することが可能となります。
また、要介護認定で「非該当（自立）」と判定された場合でも、この基本チェックリストで条件を満たした場合は、「訪問型サービス」「通所型サービス」といった総合事業を利用できます。
日常生活関連動作について（はい、いいえで回答）
Q1.バスや電車で1人で外出していますか？
Q2.日用品の買物をしていますか？
Q3.預貯金の出し入れをしていますか？
Q4.友人の家を訪ねていますか？
Q5.家族や友人の相談にのっていますか？
※Q1～5まで、すべて「はい」が0点、「いいえ」が1点。
運動器の機能について（はい、いいえで回答）
Q6.階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか？
Q7.椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか？
Q8.15分位続けて歩いていますか？
Q9.この1年間に転んだことがありますか？
Q10.転倒に対する不安は大きいですか？
※Q6～8までは「はい」が0点、「いいえ」が1点。Q9～10は「はい」が1点、「いいえ」が0点。
※Q6～10の合計が3点以上の場合「運動機能の低下が見られる」と判定。
低栄養状態かどうかについて（はい、いいえで回答）
Q11.6カ月で２～３Kg以上の体重減少がありましたか？
Q12.BMIは18.5未満ですか？
※BMI=体重(kg)÷(身長(m)×身長(m))
※Q11、12ともに「はい」が1点、「いいえ」が0点。
※Q11～12の合計が2点の場合「低栄養状態と見られる」と判定。
口腔機能について（はい、いいえで回答）
Q13.半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか？
Q14.お茶や汁物等でむせることがありますか？
Q15.口の渇きが気になりますか？
※Q13～15まで、すべて「はい」が1点、「いいえ」が0点。
※Q13～15の合計が2点以上の場合「口腔機能の低下と見られる」と判定。
閉じこもりについて（はい、いいえで回答）
Q16.週に1回以上は外出していますか？
Q17.昨年と比べて外出の回数が減っていますか？
※Q16は「はい」が0点、「いいえ」が1点。Q17は「はい」が1点、「いいえ」が0点。
※Q16が「いいえ」の場合「閉じこもり傾向にある」と判定。
認知症について（はい、いいえで回答）
Q18.周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか？
Q19.自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか？
Q20.今日が何月何日かわからない時がありますか？
※Q18、20は「はい」が1点、「いいえ」が0点。Q19は「はい」が0点、「いいえ」が1点。
※Q18～20の合計が1点以上の場合「認知機能の低下と見られる」と判定。
うつについて（はい、いいえで回答）
Q21.（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない。
Q22.（ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった。
Q23.（ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる。
Q24.（ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない。
Q25.（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする。
※Q21～25まで、すべて「はい」が1点、「いいえ」が0点。
※Q21～25の合計が2点以上の場合「うつの可能性がある」と判定。
※Q1～20の合計が10点以上の場合「複数の項目に支障があると見られる」と判定。
